QUESTIONNAIRE USAGERS CONSEILS
I. Connaissance du SAMSAH:
1) Qui vous a orienté vers ce service ?
0 Votre médecin généraliste;
0 Votre ophtalmologiste;
0 Votre opticien;
0 Votre orthoptiste;
0 La MDPH;
0 Les associations (AVH..);
0 Le bouche à oreille;
0 Autres, à préciser :
2) Votre ophtalmologiste vous avait-il parlé de possibilités de réadaptation ?
0 Oui ;
0 Non;
0 Ne sait plus, ca fait longtemps.
Commentaires :
3) Qu’attendiez-vous de ce service ? (question ouverte)
0 Matériel optique + aide au financement;
0 Accès aux Droits spécifiques;
0 Rééducation / réadaptation;
0 Autres, à préciser :
II. Procédure d’évaluation:
1) Les démarches pour obtenir un premier RDV (obtention du certificat de l’ophta
lmologiste, rassemblement des documents administratifs tels que l’attestation
sécu…) vous ont-elles parues ?
0 Faciles;
0 Un peu compliquées;
0 Très compliquées;
0 Ne sait plus;
0 Commentaires :
2) L’organisation dans les RDV avec les différents professionnels vous a-t-elle
parue:
0 Très satisfaisante;
0 Satisfaisante;
0 Peu satisfaisante;
0 Pas satisfaisante;
0 Commentaires :
3) Avez-vous eu des difficultés pour vous rendre dans le service ?
0 Oui toujours;
0 Presque toujours;
0 Rarement;
0 Jamais ou presque jamais;
0 Commentaires :
4) La rencontre avec tous ces professionnels vous a t-elle paru utile?
0 Oui;
0 Assez;
0 Non;
0 Commentaires :
5 A l’issue de la rencontre avec tous ces professionnels, avez-vous été satisfait
des conseils et informations qui ont pu vous être donnés ?
0 Oui;
0 Assez;
0 Non;
0 Ne sait plus;
Si non pourquoi ?
a. Quel type de conseils ? Pouvez-vous nous en citer quelques uns ?
(question ouverte)
b. Vous sont-ils utiles encore à ce jour ?
0 Oui
0 Assez
0 Non
0 Ne sait plus
Si non pourquoi ?
c. Souhaiteriez- vous revenir dans le service ?
0 Oui
Explicitez
0 Non
Explicitez
III. Généralités
1) L’existence d’un service spécialisé proposant des interventions à
domicile vous paraît-il utile/intéressant ?
0 Oui
0 Assez
0 Non
2) Est-ce que vous conseilleriez ce service à un proche ou à un ami qui a le
même problème que vous ?
0 Oui
0 Non
3) Si vous n’avez pas été orienté vers ce service par votre ophtalmologiste,
lui en avez-vous parlé par la suite ?
0 Oui
0 Non